胸腔閉式引流是治療氣胸、胸腔積液等胸部疾病的關(guān)鍵技術(shù),通過建立密閉引流系統(tǒng)恢復(fù)胸腔負(fù)壓,促進(jìn)肺復(fù)張。以下從操作步驟、技術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥處理三方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。
一、術(shù)前準(zhǔn)備:精準(zhǔn)定位與無菌環(huán)境構(gòu)建
患者評估與溝通
確認(rèn)患者身份及手術(shù)指征(如氣胸、膿胸、血胸等),評估凝血功能及麻醉耐受性。
向患者解釋操作目的、風(fēng)險及配合要點(diǎn),簽署知情同意書。
物品準(zhǔn)備
胸穿包:含無菌手套、洞巾、血管鉗、鑷子、手術(shù)刀、縫合針線等。
引流裝置:一次性胸腔引流瓶(含水封系統(tǒng))、負(fù)壓吸引器(可選)。
消毒用品:碘伏、酒精、無菌紗布。
麻醉藥物:2%利多卡因或普魯卡因。
影像學(xué)輔助:X線胸片或超聲定位結(jié)果,明確積液/氣體最高點(diǎn)。
體位選擇
半臥位:軀干略轉(zhuǎn)向健側(cè),肩胛下墊小枕頭(約45°),患側(cè)上肢抬置于頭部,充分暴露穿刺部位。
特殊情況:心搏驟?;颊呷⊙銎脚P復(fù)蘇體位,優(yōu)先保障生命體征穩(wěn)定。
二、操作步驟:分層穿刺與密閉系統(tǒng)建立
定位與消毒
氣體引流:鎖骨中線第2肋間(最高點(diǎn))。
液體引流:腋后線第7-8肋間或肩胛下角線第7-9肋間(根據(jù)超聲定位調(diào)整)。
消毒范圍:以穿刺點(diǎn)為中心,直徑15-20cm,鋪無菌洞巾。
局部麻醉
2%利多卡因逐層浸潤麻醉,自皮膚至壁層胸膜,進(jìn)針深度約3-4cm,回抽無血后注藥。
穿刺與置管
切口:沿麻醉路徑切開皮膚約0.5cm,血管鉗分離皮下組織至胸壁。
穿刺針:術(shù)者左手固定皮膚,右手持穿刺針沿肋骨上緣垂直刺入,突破感提示進(jìn)入胸腔。
導(dǎo)絲引導(dǎo):拔出穿刺針,沿導(dǎo)絲插入胸腔引流管(直徑14-22Fr),深度約4-5cm,尖端指向脊柱方向。
固定:用縫線將引流管固定于皮膚,避免脫出。
連接引流裝置
引流管外端連接水封瓶,確保長管沒入水中3-4cm,保持直立密閉。
若需負(fù)壓吸引,調(diào)節(jié)壓力至-10至-20cmH?O,避免肺組織損傷。
三、術(shù)后護(hù)理:動態(tài)監(jiān)測與并發(fā)癥防控
引流管維護(hù)
體位:患者半臥位,引流瓶位置低于胸腔60-100cm,防止逆流。
通暢性檢查:咳嗽時觀察水封瓶內(nèi)水柱波動(4-6cm為正常),定期擠壓引流管防止堵塞。
記錄引流量:每小時記錄引流量及性質(zhì)(血性、膿性、乳糜樣),若引流量>200ml/h持續(xù)3小時,提示活動性出血。
并發(fā)癥處理
胸膜反應(yīng):頭暈、心悸、冷汗時立即停止操作,取平臥位,吸氧并監(jiān)測血壓。
皮下氣腫:局部加壓包扎,限制活動,嚴(yán)重者需穿刺排氣。
感染:嚴(yán)格無菌操作,定期更換敷料,引流液培養(yǎng)陽性時使用敏感抗生素。
復(fù)張性肺水腫:控制引流速度(<1L/h),避免肺組織快速復(fù)張導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏。
拔管指征
氣胸:24小時引流<20ml,無氣體逸出,胸片示肺復(fù)張。
胸腔積液:引流量<50ml/24h,胸水常規(guī)檢查正常。
操作:深吸氣末屏氣時快速拔管,縫合傷口并加壓包扎。
四、技術(shù)要點(diǎn)與循證依據(jù)
穿刺點(diǎn)選擇
肋骨上緣穿刺可避免損傷肋間神經(jīng)和血管(肋間動脈走行于下緣)。
超聲引導(dǎo)下穿刺成功率提升至98%,氣胸發(fā)生率降至0.5%(傳統(tǒng)盲穿氣胸率3-5%)。
引流管管理
夾閉試驗(yàn):拔管前短暫夾閉引流管,觀察24小時無呼吸困難,可安全拔管。
早期活動:鼓勵患者深呼吸及咳嗽,促進(jìn)肺復(fù)張,減少肺不張發(fā)生率。
負(fù)壓吸引適應(yīng)證
膿胸、肺組織彈性差或引流不暢時使用,但需嚴(yán)格控制壓力,避免肺水腫。